Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege

Frage an den Patienten- und Pflegebeauftragten

Grundsätzlich vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossene Behandlungen - Bedingungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme

Herr G. fragt:

Wegen meines Prostatakarzinoms empfiehlt mein Arzt eine Protonentherapie.Er erklärte mir aber, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten dafür teilweise gar nicht und wenn, dann nur unter bestimmten Bedingen übernehmen würden. Welche Bedingungen sind das?

Der Patienten- und Pflegebeauftragte antwortet:

Grundsätzlich haben Sie als gesetzlich Versicherter keinen Anspruch auf eine Protonentherapie bei einem Prostatakarzinom. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 16.6.2008 im Rahmen der Methodenbewertung zur „Protonentherapie des Prostatakarzinoms“ die Beschlussfassung bis zum 31.12.2018 ausgesetzt.

Von diesem Grundsatz gibt es jedoch zwei Ausnahmefälle. Eine Kostenübernahme durch Ihre Krankenkasse ist möglich wenn

  1. Ihre Krankenkasse mit einem Leistungserbringer, der diese Therapie durchführt, einen Vertrag nach § 73 c oder 140 a SGB V abgeschlossen hat
    oder
  2. nach dem sogenannten Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts ein Anspruch auf eine Behandlungsmethode besteht, die grundsätzlich vom Leistungskatalog ausgeschlossen ist. Dazu müssen folgende Kriterien erfüllt sein: hinreichender Schweregrad der Erkrankung, Alternativlosigkeit, vorliegender Nachweis der hinreichenden Erfolgsaussicht. Die Entscheidung, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, obliegt der Krankenkasse unter Würdigung des Einzelfalles.

Bitte erfragen Sie zunächst bei Ihrer Krankenkasse, ob Verträge mit entsprechenden Leistungserbringern bestehen. Wenn nicht, sollten Sie Ihre Sachlage anhand der unter b genannten Kriterien mittels eines ärztlichen Attests Ihrer Krankenkasse darlegen und eine Kostenübernahme beantragen.

 

alle Fragen anzeigen