Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege

Frage an den Patienten- und Pflegebeauftragten

Voraussetzungen für Pflegestufe

Frau M. fragt:

Meine Schwiegermutter wohnt bei meiner Familie mit im Haus. Inzwischen kommt sie nicht mehr alleine zurecht und bedarf der Hilfe im Alltag. Wir denken daran, sie einen Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe stellen zu lassen. Ich habe aber gehört, dass Genehmigungen sehr restriktiv gehandhabt und Anträge deshalb oft abgelehnt werden. Welche Voraussetzungen müssen für eine Genehmigung erfüllt sein und worauf ist zu achten?

Der Patienten- und Pflegebeauftragte antwortet:

Die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung
sind im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) geregelt. Danach erhalten Leistungen der Pflegeversicherung nur Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für bestimmte im Gesetz abschließend aufgezählte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Pflegeversicherung kennt dabei lediglich einen engen, verrichtungsbezogenen Pflegebegriff, der nur auf Grundpflege – diese umfasst Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität – sowie auf eine hauswirtschaftliche Versorgung abgestellt ist (§ 14 SGB XI).

Voraussetzung für die unterste Pflegestufe I, die wohl für Ihre Schwiegermutter in Frage käme, ist ein Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten, wobei der Schwerpunkt mit mehr als 45 Minuten im Bereich der Grundpflege liegen muss (§ 15 Satz 3 SGB XI).

Gemäß § 18 SGB XI beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dieser ermittelt den Umfang des Hilfebedarfs anhand von bundesweit geltenden Richtlinien. Auf der Grundlage dieser Begutachtung entscheidet die Pflegekasse über die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung.

Hilfreich für die Einschätzung, ob die relevanten Alltagsverrichtungen in dem genannten zeitlichen Rahmen liegen, ist das Führen eines Pflegetagebuches. Das Pflegetagebuch beinhaltet wichtige Tipps zur Einstufung. Sie finden es unter: http://www.vdk.de/deutschland/pages/service/64323

Ich rate dazu, mit Hilfe des Tagebuchs eine lückenlose Dokumentation durchzuführen. So können Sie auch selber erkennen, wann die Voraussetzungen für Pflegestufe I erfüllt sein könnten, um zum richtigen Zeitpunkt einen Antrag auf Einstufung in eine Pflegstufe zu stellen. Die Dokumentation sollten Sie dem MDK bei seinem Begutachtungstermin vorlegen.

 

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